Vacinação de grupos especiais

Indivíduos com alterações imunitárias:

A disfunção primária ou secundária do sistema imunitário, pode afectar simultaneamente a eficácia e a segurança das vacinas, dependendo do tipo e grau da imunodeficiência e da vacina em questão. A vacinação deve ser sempre efectuada sob a orientação e prescrição do médico assistente e segundo alguns princípios gerais:

  • Só muito raramente a imunidade está tão comprometida que a imunização activa é completamente ineficaz e inapropriada (imunodeficiência combinada grave);
  • As vacinas inactivadas e/ou imunoglobulinas são, em princípio, a melhor forma de proteger estes indivíduos; devem e podem ser efectuadas a todos os doentes com imunodeficiências congénitas e adquiridas; embora sejam seguras, a sua eficácia pode ser reduzida ou mesmo nula;
  • Estes doentes devem ser vacinados com algumas vacinas inactivadas extra-PNV (gripe, vacina contra Streptococcus pneumoniae), e como a resposta imunitária é inferior à dos indivíduos imunocompetentes, devem ser consideradas doses maiores ou reforços mais frequentes;
  • Em circunstâncias especiais (imunodeficiências graves), as vacinas vivas estão contra-indicadas devido ao risco de causarem elas próprias doença pelas estirpes vacinais. A sua administração deve estar sempre dependente de uma avaliação risco/benefício, caso a caso;
  • Um indivíduo com imunodeficiência, dado ter uma resposta imunogénica imprevisível, deve ser sempre considerado potencialmente susceptível às doenças evitáveis pelas vacinas, mesmo com esquema vacinal actualizado. Assim, em caso de exposição a alguma destas doenças, deve ser considerada a administração de terapêutica profiláctica (imunoglobulina ou quimioprofifaxia);
  • A vacinação deve ser antecipada se for previsível um declínio da situação imunitária, recorrendo-se a esquemas acelerados;
  • Se a imunossupressão for transitória e se o adiamento for seguro a vacinação deve ser adiada;
  • Se possível, a terapêutica imunossupressora deve ser suspensa ou reduzida, algum tempo antes da vacinação, para permitir a obtenção de uma melhor resposta imunitária;
  • Os indivíduos vacinados devem ser seguidos cuidadosamente, porque a magnitude e a duração da imunidade vacinal estão, frequentemente, reduzidas;
  • Familiares e prestadores de cuidados a indivíduos com imunodeficiência devem receber um leque alargado de vacinas, de forma a não se tornarem fonte de contágio (cuidado com vacinas com vírus potencialmente transmissíveis).

Doentes transplantados

Os doentes transplantados apenas podem ser vacinados por prescrição médica e, sempre que possível, devem completar o esquema vacinal recomendado para a sua idade, até 4 semanas antes do transplante, excepto com a vacina BCG, que está contra-indicada.

A VASPR deveria ser efectuada idealmente até 6 meses antes e no mínimo 1 mês antes do transplante, a vacinação anti-pneumococos, MenC e gripe deve estar terminada 15 dias antes e contra a varicela (pré transplante renal, na Europa) pelo menos 2/3 meses pré transplante.

Os receptores de transplante hepático devem efectuar a vacina contra a Hepatite A.

Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH)

Nos indivíduos infectados por VIH a vacinação precoce é a opção mais segura e mais efectiva. No caso de imunossupressão grave deve considerar-se adiar a vacinação até recuperação imunitária sob terapêutica de alta eficácia anti-retrovírica (HAART) e/ou repetir a vacinação ou administrar reforços vacinais após recuperação imunológica.

Das vacinas vivas incluídas no PNV, a BCG é a única contra-indicada, em qualquer fase da infecção (sintomática ou assintomática), devido ao risco de disseminação do bacilo da vacina provocar uma tuberculose disseminada.
A criança com infecção por VIH, sem imunossupressão grave deve ser vacinada com a VASPR, o mais precocemente possível.

Para além do cumprimento do PNV, estes doentes devem ser vacinados com as vacinas inactivadas extra-plano, tais como a gripe, vacina contra Streptococcus pneumoniae.

No recém-nascido filho de mãe infectada por VIH, a BCG só poderá ser administrada quando os testes sucessivos permitirem excluir a existência de infecção por VIH, o que geralmente acontece por volta dos 5-6 meses. Neste caso, a administração da vacina deverá ser precedida de prova tuberculínica negativa.

Asplenia (ausência de baço) anatómica ou funcional

Os doentes com asplenia funcional ou anatómica têm maior risco de infecção grave por bactérias capsuladas como Haemophilus influenza e Neisseria meningitidis, além de outras não abrangidas pelo PNV, como Streptococcus pneumoniae. Recomenda-se que estes doentes sejam vacinados com as vacinas Hib, MenC e anti-pneumococos em qualquer idade se não foram efectuadas antes do diagnóstico.

Antes de esplenectomia electiva, deve ser verificado o estado vacinal do doente, de modo a que as vacinas necessárias sejam administradas pelo menos, até 2 semanas antes da cirurgia.

Terapêutica com produtos contendo imunoglobulinas (incluindo sangue total)

A interacção entre imunoglobulinas e vacinas inactivadas, toxóides ou BCG é reduzida pelo que estas podem ser administradas em simultâneo, antes ou depois da administração de produtos contendo imunoglobulinas, desde que em locais anatómicos diferentes.

Estes produtos interferem com o desenvolvimento de imunidade às vacinas vivas virais, como a VASPR, pelo que deve ser respeitado um intervalo mínimo de tempo entre as duas administrações:

  • Após a administração da VASPR deve respeitar-se um período mínimo de 2 semanas para efectuar imunoglobulina;
  • Após administração de imunoglobulina, deve ser respeitado um período de 3 a 11 meses até à administração VASPR, dependendo do tipo e da dose de imunoglobulina inoculada.

Alterações da coagulação

Os indivíduos com risco de diátese hemorrágica, trombocitopenia, alterações da coagulação ou que fazem terapêutica com anticoagulante, têm risco acrescido de hemorragia se forem vacinados por via intramuscular.

  • Podem ser vacinados por via subcutânea no caso das vacinas Hib, VHB, VIP, DTPaHib e Td, embora com maior frequência de reacções locais;
  • As vacinas MenC, DTPa, DTPaVIP e DTPaHibVIP podem ser administradas por via intramuscular se o médico assistente assim o entender. Neste caso deve ser utilizada uma agulha fina, deve ser exercida uma pressão firme no local da injecção, a pessoa deve mobilizar menos o membro inoculado e a administração deve ocorrer imediatamente após a terapêutica da coagulopatia.

Gravidez e amamentação

A vacinação durante a gravidez pode estar indicada se houver um risco elevado de infecção, se a doença implicar um risco significativo para a mãe e/ou para o feto e se o risco de reacções adversas à vacinação for aceitável. Em caso de indicação para vacinar, se possível, deve considerar-se a possibilidade de adiar a vacinação para o segundo ou terceiro trimestre.

Na grávida as vacinas inactivadas são, geralmente, consideradas seguras para o feto e as vacinas vivas, em princípio, contra-indicadas (VASPR).

A grávida deve ter a vacina contra o tétano actualizada de forma a prevenir o tétano neonatal, situação rara nos países desenvolvidos. Assim uma decisão de vacinar contra o tétano durante a gravidez, assim como o número de doses a administrar, deve basear-se no número total de doses do toxóide tetânico recebidas durante toda a vida da grávida e de quanto tempo decorreu desde a última administração.

A grávida deve ser vacinada com a vacina da gripe sazonal ou pandémica a partir do segundo trimestre, não só para a sua protecção de uma eventual evolução grave da doença durante a gravidez, mas também para proteger o seu bebé nos primeiros meses de vida através da passagem de anticorpos da mãe para o feto.

A vacinação de mulheres que estão a amamentar não interfere com o esquema de vacinação recomendado aos lactentes. As mães que amamentam e que não têm as vacinas do PNV em dia, devem actualizá-lo.

Crianças pré-termo e de baixo peso

Os prematuros (nascidos antes das 37 semanas de gestação), são particularmente susceptíveis às infecções. Os anticorpos maternos, que passam durante a gravidez da mãe para o bebé, estão presentes em níveis mais baixos e durante um período de tempo inferior ao das crianças de termo. Este facto, faz com que a morbilidade e/ou gravidade das doenças evitáveis pela vacinação possa ser superior neste grupo, pelo que a vacinação das crianças pré-termo não deve ser adiada.

Os prematuros clinicamente estáveis, devem ser vacinados de acordo com o esquema recomendado no PNV, com as mesmas doses e na mesma idade cronológica que as crianças de termo, independentemente do peso à nascença, excepto para o BCG e para a VHB.

Nas crianças nascidas com peso inferior a 2000 g, a BCG deve ser adiada para quando atingirem esse peso.

Nos recém-nascidos de mãe sem hepatite B (Ag HBs negativo), nascidos com peso inferior a 2000 g, a VHB deve ser adiada para quando tiverem 1 mês de idade ou para quando atingirem esse peso. No caso das mães com Ag HBs positivo, os recém-nascidos com peso inferior a 2000 g, devem seguir um esquema cronológico com quatro doses, a administrar aos 0, 1, 2 e 6 meses de idade.

Dra. Filipa Prata
Unidade de Infecciologia Pediátrica, Hospital de Santa Maria